刘志华医生的科普号

患者女，49岁，一年前外院行开腹直肠癌根治术（Dixon），术后病理：中分化腺癌，淋巴结无转移，术后放疗27次，半年前自觉排便困难，每天上厕所3-5次，量少，伴肛门坠胀感，外院肠镜不能通过。 肛检距肛门6cm触及狭窄环，手指无法通过，余（－）。 CT：直肠癌术后，吻合口肠管增厚，盆腔肠管粘连。诊断：直肠癌术后吻合口狭窄 治疗主要是二次手术切除狭窄肠段重新吻合，并做预防造口，患者恢复顺利。 术后病理：粘膜慢性炎。患者术后是否需要放疗是一个问题，病人的过度治疗需要引起我们注视，放疗可能会带来瘘及放射性肠炎，膀胱炎等并发症，且増加病人痛苦，和医疗费用，需谨慎。

患者男，64岁，两年前于外院因＂胃溃疡穿孔＂行＂胃大部切除术＂。一天前无明显诱因出现上腹疼痛，程度剧烈，刀割样，急诊行腹平片检查：双膈下游离气体。查体：上腹部10cm手术疤痕，全腹压痛反跳痛明显。肠鸣音1-2次/分。余无特殊。 腹平片：双膈下游离气体。诊断：毕II胃大切术后小肠穿孔 治疗：急诊行穿孔修补术。术中见胃肠吻合口下对应小肠系膜侧穿孔。大小约0.5cm。切除穿孔周围肠管组织，I期修补穿孔。 术后病理：粘膜慢性炎。该患者穿孔部位较为特殊，可能与其第一次手术胃切除不够有关，肉眼估计残胃约2/3。术后胃酸积聚于吻合口下方小肠可致穿孔。而穿孔部位并非位于吻合口。

患者“体检发现结直肠多发息肉3年”入院。3年前于当地医院行“混合痔”术时发现直肠息肉，后肠镜检查发现结直肠多发息肉。2012年5月，在我院消化内科就诊行息肉钳除术，病理：绒毛-管状腺瘤，伴灶性高级别上皮内瘤变。 2012年8月，再次行肠镜息肉钳除，病理示管状腺瘤。为进一步治疗到我院就诊，患者无腹痛、腹胀，无恶心及呕吐，无里急后重感，大便正常，无血便，无发热。门诊拟“结直肠多发息肉”收治入院。专科检查：腹壁平坦，呼吸运动正常， 无皮疹、条纹、疤痕、包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 腹软，无压痛、无反跳痛、腹部肿块未触及。肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛检： 左侧卧位：肛门指检可及直肠多个小肿物，大小约0.2-0.5cm，表面光滑，指套无血染。 肠镜：全结直肠多发息肉（数目大于100枚）；痔。 胃镜：胃多发息肉。 胸腹盆增强CT：胃内、所示左半横结肠-直肠弥漫多发息肉。诊断：FAP 行手术治疗：腹腔镜全结直肠切除 + 回肠储袋肛管吻合 + 回肠造瘘术。术后恢复可，因为有预防性造口，术后第一天进水，第二天进食，三天内拔除管道，七天出院。患者行全大肠切除，注意术后水电紊乱，预防性回肠造口，注意药物调节大便，干饭为主，另外，患者低位直肠亦切除，注意术后肛门功能锻炼，复查注意评估肛门功能。

手术效果良好，患者术后第一天恢复排气，开始饮水，第二天即吃粥牛奶等半流饮食，并可下床活动，术后第六天即出院。

1月5日，我院正式加入支付宝“未来医院”计划，并在移动就诊服务基础上，首次开通缴住院金功能，是迄今功能最全面的一家“未来医院”。 在此前支付宝“未来医院”上线的医院里，只能缴纳门诊费，住院费支付功能没有开通。 我院率先实现住院缴费功能，加上原有的移动挂号、诊间缴费、查收报告、科室导航、服务评价、医保结算等功能。这意味着用户在我院就医，从门诊挂号、缴费、查取报告，到住院金清单查询、缴费，全流程都可以用支付宝钱包完成。 据了解，住院金缴费功能支持用户使用支付宝钱包进行预缴押金、住院续费和住院清单查询操作。完成医院就诊卡绑定的支付宝钱包用户，只要办好住院手续，就可以用支付宝钱包直接进行住院押金缴费。万一住院押金不足，支付宝钱包会提醒用户续费。而所有的住院费用清单，用户都可以在支付宝钱包的医院服务窗里查询。

我院凭借结直肠外科的绝对优势和实力，成功将普通外科送入国家临床重点专科行列。 我院普通外科以结直肠肛门外科特色亚专科为龙头，带动胃肠、肝胆胰、甲乳血管外科的发展，使专科整体的临床和科研水平达到国内领先和国际先进水平。专科突出结直肠肛门外科特色，设有结直肠，炎症性肠病，肛肠盆底，小儿胃肠，外科营养，内镜中心等亚专科。新医疗大楼建成后，我院普外床位将达到700张，其中结直肠外科床位占据一半以上，成为普通外科床位数最多的综合性医院之一，预计年手术量达10000台以上，将成为国内外规模最大，专业齐全，特色突出，有较大影响力的结直肠外科疾病诊治中心。

1.新辅助靶向化疗治疗直肠肛门间质瘤 肛门直肠的间质瘤是恶性程度较低的肿瘤，常常由于体积大，靠近齿状线及肛门外括约肌等原因，手术切除后常常需要行腹会阴联合切除术造口，不能保留患者肛门。而造口使患者生活质量大大下降。我院汪建平教授把直肠癌新辅助放化疗的先进理念应用于间质瘤，在国际上首次提出在手术前使用靶向药物酪氨酸激酶抑制剂使肿瘤缩小后再进行根治性手术，达到保肛的目的。已于临床应用20余例，相关成果已发表SCI文章1篇。 该理念简单，容易为临床医生及广大患者接受，易于推广使用，大大提高患者的保肛率。2.选择性痔上粘膜吻合器切除术（TST） TST（Tissue-selecting Therapy stapler）即选择性痔上黏膜吻合术，是近期在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。TST术利用特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口，利用吻合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，能够精确定位脱垂的黏膜，选择性切除脱垂部位的痔上粘膜，符合衬垫下移理论，保留正常粘膜桥，最大限度的维护了肛门的精细感觉和收缩功能，减少手术创伤。TST手术在受植物神经控制的直肠粘膜区进行，对于切割不敏感，所以手术疼痛轻微。不破坏肛垫的生理功能，不破坏直肠与肛管的正常结构和外观，同时也避免了肛门狭窄、失禁等并发症的发生。TST术对肛肠疾病患者Ⅱ～Ⅳ度内痔、混合痔、外痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着理想的治疗效果。与传统治疗方法相比，治疗安全性更高。由于治疗创伤更小，患者术后恢复更快，很多可以作为门诊手术，实现随治随走。大多数患者术后5—7天就可以基本恢复，开始正常的工作和生活。3.K-ras基因检测预测化疗有效性 当前结直肠癌的化疗药物包括5-FU、草酸铂类、拓扑异构酶I抑制剂（Irinotecan）、以及VEGF受体阻滞剂（Bevacizumab）、EGFR受体阻滞剂（Erbitux）等靶向药物。目前结直肠癌的化疗存在治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）等问题。靶向药物的指征掌握欠缺规范，存在过度治疗的现象，导致无效治疗，严重浪费医疗资源。真正从化疗中获益的结直肠癌患者可能仅有30%。应用西妥昔单抗（Cetuximab）前应常规检测Kras基因状态，单一Kras基因检测可剔除约40%对该药无效的Kras基因突变的患者。Kras基因检测费在1000元以内，而靶向药物的花费接近10万。我院现已常规开展此项目检测。并通过卫生部《结直肠癌诊疗规范》的巡讲活动推广此检测项目。项目技术简单易行，已经得到广泛临床推广应用。4. 柱状切除治疗低位直肠癌 局部复发是直肠癌治疗失败的主要原因之一，其主要根源是肿瘤的残留。腹会阴联合柱状切除术是沿外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌外表面游离到肛提肌的盆壁起始处，后方自尾骨骶骨连接处切开，进入骶前，然后由后至前，将肛提肌自起始处离断。柱状APR可以切除更多的低位直肠癌瘤周组织，减少术中穿孔，降低环周切缘阳性率。5. 单孔腹腔镜结肠癌根治术 微创手术的理念已经使腹部外科手术从传统开腹走到了今天的腹腔镜手术。一般的腹腔镜用于腹部手术时需要3-5个操作孔。而单孔手术仅需要一个经脐操作通道，符合自然腔道手术的先进理念，大大减少了手术创伤，达到较为理想的美容效果。我院自应用以来开展8例，缩短患者术后恢复时间。

放射性肠炎是盆腹腔恶性肿瘤接受放疗后引起的小肠、结直肠的放射性损伤，病程可分为急性和慢性放射性肠炎。前瞻性研究显示，90~95%的病人放疗期间出现RTOG/EORTC 2度的直肠炎症状。这些急性症状多数是可自愈的，但仍有相当一部分将继续发展，持续3个月以上则称为慢性放射性肠炎（CRE）。在两项1987年的前瞻性RTOG研究共1020例病人中，3.3%的病人最终发展成为3度或者3度以上的迟发性消化道症状。西方国家每年约有15~20%的肿瘤病人接受放射治疗，放疗技术的进步已使其成为许多恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，但放射性肠炎的发病率也在逐年升高。便血是最常见的临床症状，其他如肛门疼痛、大便失禁、腹泻等也不同程度得影响着患者的生活质量。多项回顾性分析研究表明，接受盆腔放疗的病人中，约有90%有永久性的排便习惯改变，50%的病人表示其生活质量受到各种消化道症状的影响，20~40%的病人表示其生活质量受到中等到重度的影响。目前放射性肠炎尚缺乏标准的治疗方案，各种治疗方法如药物治疗、保留灌肠、甲醛烧灼、氩离子凝固（APC）、高压氧治疗（HBO）以及手术治疗等虽在一定程度上显示了其有效性，但其结果多为小型的单中心非双盲研究。 我科以放射性肠炎的临床防治为重点，在开展放射性肠炎症状为导向的个体化治疗的基础上，联合中山大学多家附属医院放疗科，通过电话随访，问卷调查等方法分析回顾性分析1500余例盆腔放疗后患者中放射性肠炎发生的临床特点，总结出放射性肠炎发生的易感因素，这一成果为放射性肠炎的临床防治发挥了重要的作用。在着眼于放射性肠炎临床防治的同时，也积极开展该疾病的基础转化研究及学术推广，前期筛查出放射性肠炎发生的易感蛋白，目前正准备进行相关机制探讨及临床标本验证，该成果的完成将为放射性肠炎的早期诊断，药物开发发挥重要作用。该项目的前期成果已经发表在《中华胃肠外科杂志》上。

腹腔镜手术具有以下优点：术后恢复快，住院时间短。术后切口小，切口相应并发症降低。腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。同时手术创伤小，术后疼痛轻。术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生，从而降低了开腹手术后发生粘连性肠梗阻的发生率。我科开展腹腔镜微创手术治疗胃肠肿瘤，并开展单孔腹腔镜及双镜联合治疗胃肠道恶性肿瘤，并取得了良好的效果，汪建平教授、彭俊生教授等已在国内多次发言介绍经验及发表多篇文章，并多次手术表演，此项技术得到广泛推广应用。

《中华胃肠外科杂志》创办于1998年5月，目前是我国惟一的胃肠外科专业学术期刊。本刊的主要读者对象为普通外科和胃肠外科及相关专业临床、科研、教学的高、中级医师。办刊宗旨是：在贯彻执行理论与实践相结合、普及与提高相结合的方针，全面系统地反映国内外胃肠外科领域的学术动态，促进我国胃肠外科的学科发展和学术交流。本刊设有专题述评、专题论坛、述评、专家笔谈、专题论著、论著、临床报道、病例报告、临床思维与训练、诊治指南、文献综述、医学信息等栏目；重点刊登胃肠外科及相关学科的主要研究成果和最新进展方面的文章；具有较高的学术权威性和一定的学术导向性。本刊于2000年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；2005年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；2008年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。我刊自2009年6月1日起，正式启用“中华医学会远程稿件管理系统”，完全实现了网上投稿、审稿、会审稿件和处理稿件，极大地提高了稿件的处理时效，方便和密切了杂志与专家、作者的联系。为方便约稿、组稿和审稿，我们还建立了专家资料数据库、国家科研基金项目资料库和作者的数据库。我刊一直以来，十分重视杂志的编辑质量和出版水平。在2010年中华医学会系列杂志125本杂志的编辑出版质量综合评审中，成绩排名位列第四，获得业内一致好评。